Estrategia para la atención al paciente geriátrico con cáncer en estadio terminal en APS (página 2)

La anaplasia es la ausencia de diferenciación que conlleva a una falta de especialización o de función celular y, generalmente, cuanto más indiferenciado sea un cáncer, más alta es su velocidad de crecimiento. En general, lo que diferencia un cáncer maligno de otro benigno, es la capacidad que poseen sus células de lograr una trasvasación exitosa (o metástatizar), que se define como la capacidad que posee una célula tumoral de infiltrarse al torrente sanguíneo (o linfático), mediante la ruptura de moléculas de adhesión celular que sujetan a las células a la membrana basal, con posterior destrucción de esta última. Esta característica que se adquiere luego de sucesivas alteraciones en el material genético celular, donde es común observar cromosomas fragmentados, pérdida de genes supresores de tumores (como el p53 o el bcl3), receptores de señales mutados autoinductivos (etapa avanzada de diferenciación), es la que origina el proceso de metástasis; es decir, la invasión y destrucción de tejidos. Dicho proceso de trasvasación posee una escasa eficiencia, que es del orden de 1 en 10.000 casos. La baja eficiencia se debe principalmente a la actividad del sistema inmunitario. (10)

Por otro lado, cabe destacar que la característica que hace mortales a los cánceres malignos, comparativamente con los benignos (no mortales), es la mencionada capacidad de invasión de tejidos, en donde las células tumorales, generalmente cuando se alojan en el parénquima de un órgano, destruyen la arquitectura del mismo, siendo, a su vez, sus residuos metabólicos tóxicos para las células sanas adyacentes, causando la eliminación de este tipo celular. Una capacidad interesante propia de células cancerosas invasivas es la producción de vasos sanguíneos (angiogénesis) para nutrirse, los cuales son los responsables de la densa red vascular que poseen los tumores (los tumores secretan hormonas responsables de la formación de extensas redes de capilares y vasos sanguíneos nuevos).(10) esta característica le permite al parénquima tumoral tener un gran aporte de oxígeno y nutrientes, lo cual favorecerá su crecimiento y proliferación a mayor velocidad y distancia. Esta capacidad se encuentra generalmente ausente en neoplasias benignas, no generando típicamente estos factores angiogénicos y en las que además sus células no poseen la capacidad de trasvasarse, por lo cual es de esperar que crezcan hasta un determinado tamaño compatible con la cantidad de nutrientes de que disponen. (10)

En conclusión, según recientes trabajos de investigación, en general, una única mutación en el material genético celular no es la responsable de transformar a una célula sana en cancerosa; por el contrario, se requieren múltiples mutaciones (que a la postre suelen degenerar en aberraciones cromosómicas), las cuales son generadas ya sea por sucesivos ciclos replicativos o por factores externos inductores de la carcinogénesis (químicos, físicos y/o biológicos); en donde exista algún daño específicamente en la secuencia de exones de protooncogenes y de genes supresores de tumores, que son los encargados de regular el ciclo celular y la muerte celular programada (apoptosis) respectivamente [en un lenguaje menos académico la apoptosis es comparable a un suicidio, con el fin de preservar la integridad celular del tejido conservando en el mismo solo células sanas]. Cualquier otra mutación desencadenará en la transcripción de genes p53, p21 y p16 responsables, entre otros, de la apoptosis. (10) de esta manera, es posible entonces establecer una relación entre envejecimiento y cáncer por las causas mencionadas, dado a que la mayor parte de los pacientes que padecen cáncer tienen edades avanzadas, aunque existen patologías cancerosas típicamente puerperiles, juveniles o del adulto joven. En etapas tempranas, donde existe una bajo nivel de diferenciación de estas células, se observa que la frecuencia de replicación es ligeramente mayor a la esperada; pero, aún en estas condiciones, las células siguen cumpliendo con las funciones normales propias del tejido. Luego, en estados más avanzados, es posible detectar cambios en la bioquímica celular, donde aparecen enzimas y proteínas que no son propias del tipo celular, como nuevas proteínas canal (usualmente son las responsables de evacuar selectivamente altas concentraciones de quimioterápicos, y por ende de generar resistencia a los mismos), presencia de telomerasa, gradiente continuo (patológico) de segundos mensajeros intracelulares que participan en la transducción de señales, secuencias promotoras del adn dañadas, etc.(10)

El diagnóstico del cáncer se basa en la biopsia del tumor para un estudio histológico, con grado de diferenciación y de invasión, y para un estudio molecular que determine sus marcadores biológicos y genéticos. (10)

Determina la extensión de la enfermedad basada en que el cáncer se extiende en tres niveles que son el local, regional y a distancia. Existen dos tipos de estadificción:

La estadificación clínica basada en la exploración física, las radiografías, el tac, la rmn, la gammagrafía y otras técnicas de imagen.

La estadificación anatomopatológica o quirúrgica que consiste en el análisis histológico de todos los tejidos extirpados durante la cirugía, durante la extirpación definitiva del tumor primitivo, o como un procedimiento aparte de estadiaje. (10)

La gradación se usa para clasificar las células cancerosas en cuanto a su diferencia de las células normales cuando se ven al microscopio y a la rapidez probable de diseminación del tumor. El grado histológico, también llamado diferenciación, se refiere a la semejanza que tengan las células del tumor con las células normales del mismo tipo de tejido. (10)

El tratamiento del cáncer se fundamenta en tres pilares: cirugía, quimioterapia y radioterapia. Existe un cuarto pilar llamado terapia biológica que incluiría la hormonoterapia, inmunoterapia, y nuevas dianas terapéuticas no citotóxicas. El tratamiento del cáncer es multidisciplinar donde la cooperación entre los distintos profesionales que intervienen (cirujanos, oncólogos médicos y oncólogos radioterápicos), es de máxima importancia para la planificación del mismo; sin olvidar el consentimiento informado del paciente. En todo momento, el apoyo emocional es fundamental y la búsqueda de los posibles detonantes psicoemocionales o psicobiológicos. (10)

A veces, dada la incapacidad actual de la ciencia para curar los tipos de cáncer más agresivos en estados avanzados de evolución, es preferible renunciar al tratamiento curativo y aplicar un tratamiento paliativo que proporcione el menor grado posible de malestar y conduzca a una muerte digna. En estos casos el apoyo emocional cobra una importancia primordial. (10)

Aspectos emocionales

La búsqueda de los aspectos psicoemocionales o psicobiológicos que han podido generar la alteración cerebral que originó la formación del cáncer, es prioritario. Si se desconoce esto, lamentablemente, es frecuente que cuando diagnostican a una persona con cáncer, puede sufrir tensión y otras reacciones por su efecto nocivo, que van a agravar el cuadro clínico, debilitando su sistema inmunitario, y generando efectos iatrogénicos (debido al médico y a su tratamiento). Estas sensaciones pueden hacer que resulte difícil que el paciente piense en todo lo que desea preguntar a su profesional de salud. A menudo, el hacer una lista de preguntas de antemano ayuda en esta tarea.

El impacto del diagnóstico y tratamiento del cáncer provoca una serie de respuestas psiconeuroinmunológicas y psicosociales que afectan a la calidad de vida del paciente. (28)

Atención al paciente geriátrico con cáncer en estadio terminal

El cáncer no respeta ninguna edad en el momento de su presentación, siendo más frecuente en la

Década de los 60-70 años (29). El 50% de todos los cánceres y más del 60% de los fallecimientos ocurren en personas mayores de 65 años y la incidencia avanza conforme avanza la edad (30,31)

Los tipos de cáncer más frecuentes en el anciano (10) son los de pulmón en los varones, siendo desplazado a partir de los 80 años por el cáncer de próstata que ocupa así el primer lugar. El tercer lugar lo ocupa el cáncer colorrectal. En las ancianas la primera causa de muerte por neoplasias se debe al cáncer colorrectal. Entre los 65 y 70 años ocupa el primer lugar el cáncer de mama, seguido de los de ovario y endometrio, siendo este especialemnte importante a partir e los 75 años. A pesar de que como ya he comentado la mitad de los diagnósticos se hacen en personas mayores, el cáncer en el anciano suele ser un diagnóstico infravalorado y por tanto inadecuadamente tratado (32)

Es conocido que los individuos mayores de 70 años son excluidos de casi todos los ensayos clínicos del tratamiento del cáncer, a pesar del peso epidemiológico que este grupo de edad tiene, puesto que no debemos olvidar que una persona de 70 años todavía puede tene una expectativa de vida de 10 o más años. A veces los ancianos no reciben quimioterapia por la extendida idea de que la tolerarán mal, atendiendo solo a razones de edad cronológica, dato que por si mismo tiene muy poco valor clínico. Muchos cirujanos pueden sentir aversión al tratamiento quirúrgico del cáncer en el anciano, cuando en muchos casos sería el tratamiento ideal. Turnbull y cols (33) demostraron en un análisis de 4.050 operaciones, que la mortalidad operatoria en personas mayores de 70 años (4,8%) fue emejante a la observada en todas las edades (3,4%). Un estudio del instituto nacional del cáncer americano (34) ha llegado a la conclusión de que en los últimos años ha habido una disminución de la mortalidad por cáncer en los adultos menores de 54 años, pero un aumento en la mortalidad en los pacientes de más de 65 años, lo que podría estar en relación con que muchas veces reciben tratamientos inadecuados, no evaluados o bien no reciben ninguno. Por todas estas razones la enfermedad oncológica en fase terminal afecta de lleno a la población anciana.

Se define como situación de enfermedad terminal (35) aquella en la que existe una enfermedad avanzada, progresiva e incurable, con síntomas múltiples, multifactoriales, intensos y cambiantes, impacto emocional en el enfermo, la familia o el entorno afectivo y equipo, y con pronóstico de vida limitado (menor de seis meses), por causa (36) del cáncer, sida, enfermedades crónicas evolutivas discapacitantes, y otras enfermedades y condiciones crónicas relacionadas con la edad avanzada. Es en el cáncer donde mejor se han podido establecer estos criterios de terminalidad, siendo de gran dificultad el poder establecer un pronóstico de vida inferior a seis meses o como mucho menor de un año en el resto de enfermedades. Es por ello por lo que los cuidados paliativos nacieron y se han extendido en relación al enfermo oncológico, aunque en la actualidad siguiendo los consejos de la oms, se están extendiendo poco a poco, en la atención del resto de enfermedades. Así pues, los cuidados paliativos consisten en la atención activa, global e integral de las personas y sus familias que padecen una enfermedad en fase terminal, y cuyos objetivos básicos consisten en el control del dolor y de los demás síntomas, el apoyo emocional del enfermo y su familia, y su bienestar y calidad de vida. Los cuidados paliativos consideran que el proceso de morir es un hecho natural, afirman y promueven la vida, y no pretenden alargarla innecesariamente ni acortarla específicamente, sino promover su calidad (37).

Los enfermos geriátricos con cáncer terminal presentan numerosos síntomas cada uno de los cuales tiene un impacto negativo sobre su bienestar. El dolor es un síntoma muy temido por el enfermo y la familia, otro síntoma son debilidad, ansiedad, anorexia, perdida de peso, sequedad de la boca, estreñimiento, alteraciones del sueño. A pesar de que el control de los síntomas es un instrumento básico en la asistencia a estos enfermos, no es el único a tener en cuenta para conseguir una atención integral. (13)

Cada profesional tiene que reflexionar acerca de los conocimientos y habilidades de que dispone para la atención al anciano con cáncer en estadio terminal. Se debe evaluar ante de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener un cáncer y preguntase cual es el mecanismo fisiopatológico concreto. (13)

Se deben tener en cuenta elementos claro en la evaluación del anciano con cáncer en estadio terminal como por ejemplo el tipo histológico de cáncer, grado de diseminación, tratamientos previos y tratamiento farmacológico actual.

Dentrote los diversos síntomas que aqueja el paciente se encuentran los vómitos, cuando estos son de gran volumen sugieren estasis gástricas y se acompañan de otros síntomas como reflujo esofágico, plenitud gástrica o hipo. Las causas son reducción de la movilidad gástrica por fármacos u obstrucción parcial intrínseca o extrínseca. En aquellos casos de sospecha o en los que no sean explicables clínicamente, puede estar indicado determinar el valor del calcio urea y electrolitos. (13)

Otros síntomas frecuentes en estos enfermos es el estreñimiento sobre todo en los ancianos que toman morfina por lo que su prevención y tratamiento profiláctico es esencial en muchos casos. Las complicaciones que pueden aparecer son la impactación fecal (rectal o más alta) con secreción rectal por rebosamiento y retención urinaria secundaria, así como exacerbación de la anorexia, las nauseas y los vómitos y en casos extremos cuadros seudooclusivos. En anciano muy deteriorado puede aparecer inquietud o estado confesional. Es necesaria la valoración del hábito intestinal habitual del paciente y de los últimos días, además de una exploración abdominal completa que incluirá tacto rectal si lleva más de tres días sin deposiciones. (13)

en esta etapa terminal también se presentan problemas de la cavidad oral, que aumentan el malestar y angustia del paciente. La sintomatología oral más frecuente son boca seca, boca sucia, estomatitis, halitosis y alteraciones del gusto. En cuanto a las causas de la boca seca cabe destacar el uso de fármacos, como la morfina, tricíclicos, fenotiacina, antihistamínico, la aplicación de radioterapia local, la deshidratación, la candidiasis oral y los tumores de la cavidad oral. El objetivo de la terapéutica en estos casos debe estar centrado en el control para prevenir el dolor de la boca, mantener la mucosa y labios húmedos, limpios y suaves; eliminar además la placa bacteriana y los restos alimentarios para evitar la halitosis, evitando perjudicar la mucosa y por último soslayar preocupaciones y molestias innecesarias.(38)

También se presenta disnea y tos en un cuarenta por ciento de todos los cánceres terminales. La disnea será de difícil control en casos de infiltración masiva del parénquima pulmonar y derrames pleuráles que no respondan a toracosentesis. Es importante descartar aquellas etiologías que en función del pronóstico inmediato sean susceptibles de tratamiento causal como en el caso de la anemia, infecciones, insuficiencias cardiacas u obstrucción bronquial reversible. (38)

En cuanto a la tos podemos señalar que ocasiona un gran malestar y dolor adicional. En la tos productiva se debe administrar antitusígenos. (39)

También aparece en el anciano con cáncer terminal síntomas de gran impacto como son la debilidad, la pérdida del apetito, caquexia y pérdida de peso. Los problemas nutricionales más comunes asociados a la enfermedad terminal se deben a la anorexia, que aumenta conforme evoluciona la enfermedad, acompañándose de perdida de peso. La debilidad como síntoma más frecuente del enfermo puede deberse a diferentes causas auque en la mayoría de los casos aparece junto a la anorexia y caquexia, observándose atrofia muscular y por tanto debilidad secundaria. (39)

El dolor oncológico es un problema de primera magnitud, hasta un 95% de los pacientes con cáncer en estadios avanzados tienen dolor (who, 1996). (40)

El tratamiento adecuado precisa una historia clínica en la que se valore específicamente el dolor y que abarque aspectos físicos, psicológicos y sociales. Las exploraciones complementarias serán seleccionadas con el objetivo de diagnosticar sus posibles causas. La evaluación se hará de modo continuo y las quejas del paciente deben tenerse siempre en cuenta. (40) valoración del dolor.

Desde un punto de vista fisiopatológico existen tres tipos de dolor (aliaga l, 2002). (41) dolor somático 

? producido por lesión de piel, pleura, peritoneo, músculo, periostio o hueso.  

? es descrito como sordo, mordiente y continuo.  

? localizado en el lugar lesionado.  

Dolor visceral

? producido por lesión de víscera hueca o no.  

? es descrito como dolor constante, puede ser cólico, mal localizado e irradiado.  

Dolor neuropático

? producido por lesión del sistema nervioso central o periférico.  

? es descrito como urente, con sensación de escozor o calambre eléctrico, continuo o lancinante.  

? asociado frecuentemente a cambios sensoriales (disestesias…), motores y autonómicos.  

? el control analgésico suele ser difícil.  

La intensidad del dolor puede ser medida con diferentes escalas (caraceni a, 2002). (42)

? escala numérica verbal, en la que cero significan que el paciente no tiene dolor y diez el peor dolor imaginable. De este modo, el paciente asignará un valor determinado a su dolor.  

? escala analógica visual. Es una línea de 10 cm de longitud, uno de los extremos (valor cero) equivale a no tener dolor y el otro (valor 10) al peor dolor imaginable. El paciente marcará el punto en el que se encuentra su dolor. El dolor es leve de 0 a 3, moderado de 4 a 6 e intenso de 7 a 10. 

Para valorar otros aspectos del dolor como son su localización, cualidad, impacto emocional y funcional que produce en el paciente, existen escalas como el mcgill pain questionnaire (melzack, r, 1975).(43)  si el paciente no puede comunicarse adecuadamente, el dolor será valorado por la expresión facial, postura antiálgica, irritabilidad o manifestaciones del sistema nervioso autónomo como sudoración, taquicardia.  Una de las claves para lograr un alivio adecuado del dolor es visitar regularmente al paciente y determinar la efectividad del tratamiento. 

Evaluación de las causas del dolor.El dolor en los pacientes con cáncer puede ser debido a efectos directos del tumor, al propio tratamiento antitumoral o bien no tener ninguna relación con el cáncer. Es necesario estudiar las posibles causas porque orientarán hacia el tratamiento más adecuado (portenoy r, 1989; bajwa z, 2009). (44-45) dolor óseo

Es el más frecuente. Las metástasis del cáncer de mama, pulmón, próstata y el mieloma múltiple son sus principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna vertebral, cráneo, húmeros, costillas, pelvis y fémures.(45)estudio diagnóstico:

? la gammagrafía ósea es más sensible y precoz que la radiografía simple. Puede ser negativa en lesiones osteolíticas puras. 

? la resonancia magnética puede ser útil para detectar metástasis vertebrales si la radiografía simple y la tomografía computadorizada fueron normales y la gammagrafía ósea no fue concluyente. (44)

Dolor de espalda.

El desarrollo de dolor de espalda en un paciente con cáncer indica que pueden existir metástasis. El cáncer de mama, pulmón, próstata y tiroides son las principales causas. Las metástasis suelen afectar a la columna dorsal. (44) estudio diagnóstico:

? dolor de espalda sin compromiso neurológico:

• Las radiografías simples detectarán aproximadamente el 70% de las lesiones vertebrales.

• La tomografía computadorizada y la resonancia magnética estarán indicadas si la radiografía simple es normal y existe una sospecha alta de lesión.

• La gammagrafía ósea es adecuada si la radiografía simple es normal y la sospecha de tumor es baja.  

? dolor de espalda rápidamente progresivo o con compromiso neurológico: 

• Es una urgencia porque la médula espinal puede dañarse.  

• Es necesario iniciar tratamiento con corticoides intravenosos a dosis altas y valorar la necesidad de radioterapia o cirugía urgente.  

• La tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las pruebas complementarias a realizar.  

Dolor de cabeza.Los pacientes con cáncer que sufren cefalea con más frecuencia de lo habitual, o cambios en las características de su cefalea, deben ser estudiados para descara la existencia de metástasis cerebrales. (44)estudio diagnóstico:

? la tomografía computadorizada y la resonancia magnética son las exploraciones complementarias a realizar. 

? el análisis del líquido cefalorraquídeo está indicado si existe sospecha de enfermedad meníngea y la resonancia magnética no es concluyente. 

Dolor abdominal y pélvico 

? el dolor es de tipo visceral, las náuseas y vómitos son síntomas acompañantes. 

? el cáncer de recto y del tracto genitourinario suelen causar dolor pélvico.(45) 

? el cáncer de páncreas produce dolor abdominal, en estadios avanzados, en el 90% de los pacientes. El cáncer de la cabeza del páncreas produce dolor localizado en el lado derecho del epigastrio, el del cuerpo en la zona media, el de la cola en el lado izquierdo del epigastrio y en el espacio intercostal posterior. (45) 

? otras causas frecuentes de dolor abdominal son la radioterapia y las adherencias secundarias a cirugía. (45) 

Dolor postquirúrgico 

Existen cuatro síndromes dolorosos típicos tras cirugía. Tienen características de dolor neuropático y su empeoramiento puede indicar recidiva del cáncer.

? dolor postmastectomía: es descrito como quemazón y sensación de opresión en la axila y parte superior del brazo. 

? dolor postamputación de una extremidad: puede ser dolor del muñón, del miembro fantasma o ambos. Es más frecuente en la amputación de miembros inferiores.

? dolor postoracotomía: las causas del dolor son la lesión de nervios intercostales y de las articulaciones costocondrales y costovertebrales. El dolor en el brazo ipsilateral suele producirse por lesión de los músculos dorsal ancho y serrato anterior. 

? dolor postdisección radical del cuello: es debido a lesión del plexo cervical. Se localiza en la cara anterolateral del cuello y se irradia al hombro. 

Plexopatía braquial. 

Las manifestaciones clínicas habituales son dolor de hombro y brazo, síndrome de horner y/o debilidad y atrofia de los músculos de la mano. Las causas más frecuentes son el síndrome de pancoast, en el contexto de un cáncer de pulmón o de mama, y la radioterapia. Otras causas no relacionadas con cáncer son osteoartritis, bursitis del hombro y radiculopatías cervicales.Estudio diagnóstico: la resonancia magnética es la exploración complementaria indicada.

 plexopatía lumbosacra 

Se caracteriza por dolor, que puede irradiarse, y debilidad de los miembros inferiores. Pueden existir alteraciones en la función de la vejiga urinaria y/o en la defecación. 

los tipos de cáncer que producen este problema son los tumores pélvicos, sarcomas, linfomas y metástasis de cáncer de mama.Estudio diagnóstico:

? si el dolor es preferentemente radicular, las exploraciones indicadas son la resonancia magnética y la tomografía computadorizada con contraste.

? si el dolor es local, las radiografías simples y la gammagrafía ósea suelen aportar información suficiente.

Plexopatía cervical.

El dolor se localiza en el oido y en la cara anterior del cuello. Puede acompañarse de sindrome de horner y/o paralisis del nervio frénico.

Estudio diagnóstico: resonancia magnética con contraste. Neuropatía periférica

El cáncer puede afectar directamente a cualquier nervio. La neuropatía sensorial dolorosa es un síndrome paraneoplásico asociado a cáncer de pulmón de células pequeñas, de mama, ovario y colon. El mieloma múltiple se asocia con frecuencia a neuropatía dolorosa sensorio-motora.(44) la quimioterapia con cisplatino, taxanes y alcaloides de la vinca producen con frecuencia neuropatía periférica dolorosa con disestesias, sensación de quemazón en los pies, manos y alteraciones en la sensibilidad vibratoria y propioceptiva.(40) 

En esta etapa de cáncer en estadio terminal aparecen cuestiones sociosanitarias en cuya solución hay conflictos que pueden afectar los principios éticos. Por lo que el anciano y la familia requieren atención y orientación no solo por la parte médica y de enfermería, sino que se hace imprescindible el concurso del psicólogo y el trabajador social del grupo básico de trabajo de la comunidad. Todos los esfuerzos tienen que estar encaminados a evitar el sufrimiento del enfermo en esta fase terminal y lograr el apoyo a la familia. (46)

La asistencia debe ser integral abarcando aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales, también debe de ser lógicamente individualizado. La familia constituye el núcleo fundamental del soporte al enfermo y adquiere una relevancia especial en la atención domiciliaria, requiriendo medidas específicas de apoyo y educación. Por otro lado la promoción de la autonomía y la dignidad del anciano tienen que regir las decisiones terapéuticas. Este principio solo será posible si los objetivos terapéuticos se elaboran con el enfermo.(39)

Una atmósfera de respeto, bienestar, apoyo y comunicación influye de manera decisiva en el control de los síntomas. La creación de este ambiente en el domicilio del enfermo dependerá de las actitudes de los profesionales sanitarios y de la familia, así como de medidas organizativas que den seguridad y proporcionen comodidad al enfermo. (39)

La calidad de vida y el bienestar de los pacientes ante de su muerte pueden ser mejorados considerablemente mediante la aplicación de los conocimientos actuales de los cuidados paliativos. La estrategia terapéutica a aplicar siempre será mixta, general de la situación de la enfermedad terminal y específica para cada síntoma, que comprende además medidas farmacológicas y no farmacológicas.(39)

La compleja situación que supone la atención del paciente geriátrico con cáncer terminal es una excelente prueba de la madures organizativa del sistema sanitario y de los profesionales, pues requiere una intervención multidisciplinaria.(42)

El domicilio es la ubicación idónea de los pacientes para pasar sus últimos días siempre que la opinión del paciente y de la familia así como la propia organización de la asistencia lo permitan. (42)

En cualquier caso es importante personificar la relación de los miembros que realizan la atención continuada con el paciente, a fin de evitar incertidumbres y miedos. (42)

En este proceso de atención se hace vital la orientación y educación a la familia en relación a los cuidados del enfermo. Se debe reforzar la idea de que la falta de ingestión de alimento es una consecuencia y no su causa.(37)

En estos casos se debe explicar a la familia la importancia del cambio de posición para la respiración estertorosa, obviando la aspiración intratraquial, pues resulta excesivamente traumática.(37)

Junto al control de síntomas y la resolución de problemas concretos el apoyo emocional y la comunicación son los instrumentos básicos de la terapéutica. La situación de enfermedad terminal afecta también el entorno relacional del enfermo. La familia será en la mayoría de los casos el entorno sobre el cual el equipo tendrá que actuar en dos sentidos: como personas allegadas afectivamente al enfermo por lo que están bajo un fuerte impacto emocional que a menudo paraliza su capacidad de respuesta y por otro lado como persona que tienen que desempeñar un papel activo de prestación de asistencia al enfermo.(37)

Es imprescindible la presencia del familiar junto al equipo, usar un lenguaje adaptado a sus conocimientos, hacerlo junto las primeras veces, así como hacer una revisión y un refuerzo positivo del aprendizaje en estos temas. La familia también necesita educación en el "qué decir" y en el "cómo estar" con el enfermo. La expresión de la tristeza y la angustia pueden dar lugar a momentos difíciles para ambos, pero si consiguen comunicarse, el acercamiento emocional es inmediato y constituye una fuente importante de apoyo mutuo. Por último la educación familiar debe completarse con dos importantes aspectos: "adelantarse" a las situaciones, en el sentido de prever las posibles eventualidades en la evolución de la enfermedad y dar instrucciones claras y precisas sobre como actuar en situaciones de crisis.(47)

Los factores que modulan la presión emocional de la familia son la perspectiva de la muerte, los cambios en los patrones de la comunicación y relación con el enfermo y las dificultades previas que puedan agudizarse (perdida, personalidad). Importantes repercusiones prácticas que se deben atender y resolver con el concurso del psicólogo de la comunidad.(47)

El equipo debe conocer también los procesos de adaptación que el familiar experimentará después de la muerte. En la etapa final del cáncer terminal se produce un deterioro importante del estado general, constituyendo esto un indicador de una muerte inminente (horas, pocos días), que a menudo se acompaña de disminución del estado de consciencia y de las funciones superiores intelectivas, siendo una característica fundamental de esta situación el gran impacto emocional que provoca en la familia y en el equipo terapéutico, que puede ocasionar una crisis de claudicación emocional de la familia, en este momento se hace trascendental la intervención del equipo multidisciplinario para lograr la aceptación de la realidad de la pérdida por parte de la familia de manera que esta pueda ajustase al nuevo entorno, iniciar otras relaciones, destacando su aportación respecto a la importancia de la expresión de la aflicción como un medio para facilitar este proceso.(47)

Capitulo ii.

Diseño metodológico

Se realizó un estudio descriptivo de intervención con el propósito de realizar una propuesta de una estrategia con un sistema de acciones para la atención de los pacientes en edades geriátricas con cáncer en estadio terminal en la atención primaria de salud durante el periodo de enero – noviembre 2011 en el municipio el salvador de la provincia de guantánamo.

El universo de estudio estuvo conformado por todos los pacientes con edades geriátricas que se encuentran en el período estudiado con cáncer terminal, de ellos se escogerá una muestra probabilística al azar que quedó constituida por 20 pacientes en edades geriátricas que viven en el área de salud de la policlínica el salvador que ellos y sus familiares dieron su consentimiento de participar en la investigación y cumplían con los siguientes criterios de inclusión.

Criterios de inclusión

• Pacientes con más de 60 años con cáncer en estadio terminal, pertenecientes al área de salud antes mencionada.

Criterios de exclusión

• Pacientes fallecidos durante la investigación.

Operacionalización de las variables

Técnicas de recolección de la información

Se diseñó un formulario por la autora y el tutor con las variables a estudiar luego se diseñó una base de datos en el paquete estadistico ssps. Ver. 11.0; las medidas de resumen utilizadas fueron las frecuencias absolutas y el porcentajes, los datos se mostraron en tablas de distribución de frecuencia de una y doble entrada.

Métodos y técnicas generales

Del nivel teórico

• Histórico lógico: con el describimos los antecedentes históricos que giran alrededor del tema y el problema planteado con una organización cronológica de los acontecimientos y como se han comportado en el mundo, en cuba y en nuestra provincia.

• Análisis y síntesis: utilizamos este método a la hora de revisar e interpretar cuidadosamente los datos y la información obtenida con los diferentes métodos y técnicas, sintetizando los elementos que se repitan innecesariamente y eliminando datos que su interés no este identificado con nuestros objetivos de trabajo en la investigación.

• Inducción y deducción: en el proceso de investigación se realizaran revisiones de documentos, entrevistas, entrevistas en profundidad y verificaciones que precisaran de estos métodos no solo para obtener la mayor cantidad de información induciendo preguntas cada vez más interesantes para garantizar nuestro objetivo, sino también poder deducir la veracidad de la información independientemente de quien la aporte o de la fuente donde se obtenga.

• Enfoque sistémico estructural funcional: se empleó para determinar los elementos, estructura y funcionamiento de técnicas psicológicas para la capacitación de las pacientes en el logro de un mejor comportamiento.

Del nivel empírico

• Observación y observación participante: al realizar una triangulación metodológica se hace necesario sumar ambos métodos en el proceso de obtención de la información, ya que la fuente de obtención de la información no solo serán datos de archivos u expedientes e historias clínicas sino trabajadores de diferentes rangos tanto en el área de trabajo como en el campo de investigación los cuales se verán directamente.

• Entrevista, y entrevista en profundidad: se obtendrá la información mediante el intercambio cara a cara, valiéndonos de otros métodos para dilucidar la veracidad de la información ofrecida por los interrogados.

Particulares

• Triangulación metodológica: hablamos de esta cuando utilizamos los dos grandes paradigmas de la investigación en el mundo, la metodología de la investigación cualitativa y la metodología de la investigación cuantitativa, que es nuestro caso.

• Triangulación de informantes y sujetos: se utilizaran como informantes claves especialistas y familiares.

Consideraciones éticas

Para la realización de esta investigación se tuvieron en consideración los principios de la bioética médica: beneficencia, no maleficencia, respeto a las personas, justicia y autonomía.

Se solicitó el consentimiento informado de cada uno de los miembros y se les explicaron detalladamente los objetivos de la investigación, sus características y los beneficios que con ella se tendrían.

Se les dio a conocer a los ancianos que podían abandonar el estudio si lo consideraban oportuno o necesario, así como la confidencialidad de los datos, los cuales fueron utilizados por la autora, la tutora y el tutor, y la asesora, sólo con fines investigativos.

Operacionalización de los objetivos

Al objetivo 1 le daremos salida a través de la descripción de la introducción y el capitulo i donde daremos a conocer os antecedentes históricos y referentes teóricos del cáncer en pacientes en edades geriátricas.

Al objetivo 2 le daremos salida con las diferentes tablas de distribución de frecuencia desde la tabla 1 hasta la tabla 7 en las cuales se encuentran las variables de interés que permiten realizar un diagnostico en el área de salud y caracterizar a los pacientes en edades geriátricas con cáncer terminal donde en la tabla 1 mostremos la distribución de los pacientes según grupos de edades y sexo, en la tabla 2 mostremos la distribución de los pacientes según estado civil, en la tabla 3 mostremos la distribución de los pacientes según condiciones higiénico sanitarias, en la tabla 4 mostremos la distribución de los pacientes según discapacidad, en la tabla 5 mostremos la distribución de los pacientes según tipo de cáncer, en la tabla 6 mostremos la distribución de los pacientes según localización, en la tabla 6 mostremos la distribución de los pacientes según factores de riesgo

Y metodología a utilizar ha sido descrita en este capitulo ii.

Al objetivo 3 le daremos salida con el diseño y propuesta de un plan de acción para la atención al paciente en estadio terminal en la atención primaria de salud.

Al objetivo 4 le daremos salida al consultar un grupo de especialistas para que realicen la evaluación del plan de acción y den su visto bueno con sus criterios como especialistas.

Capitulo iii.

Análisis y discusión de los resultados

En la tabla 1 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según grupos de edades y sexo encontramos que hay un predominio del grupo de edades de 76 – 80 años con un 35% (7) y el sexo masculino con un 60% (12) coincidiendo la mayor frecuencia con el grupo de edades y sexo con el 81y más años y el sexo masculino con un 25% (5) respectivamente, seguido por el grupo de edades de 76 – 80 y el sexo femenino con un 20% (4).

Sansó soberats en el 2004 (48) en la la carpeta metodológica y los nuevos tiempos y la negación de la dialéctica, plantea que el envejecimiento poblacional en cuba plantea un reto a la sociedad, dada la existencia de 1 442 228 personas de 60 años y más (13,6 %) y señala que en la próxima década esta población alcanzará 16,9 %, y para el 2025 se estima 21 %, por lo que cuba será uno de los países más envejecido de la región, con un mayor número de pacientes afectados por enfermedades crónicas no transmisibles, incluyendo las afecciones malignas que tienen una mayor prevalencia en este grupo de edad, aspectos estos que coinciden con anthony s, fauci as, braunwald e, kasper dl, hauser sl, longo dl, et al, en su estudio del paciente con cáncer reconocen que el envejecimiento constituye el factor de riesgo más importante para que se desarrolle el cáncer.(49)

La esperanza de vida al nacer para el quinquenio 2000-2005, es de 76,7 años para ambos sexos, siendo 4 años mayor para las mujeres, según datos de las naciones unidas, la tasa de mortalidad de ancianos de 65 a 79 años de edad es de 41,7 por mil para los hombres y de 24,1 por mil para las mujeres. En el grupo de 80 años o más, es de 159 por mil para los hombres y de 119 por mil para las mujeres (50).

Las causas de muerte varían conforme el sexo y el subgrupo etario. Las cuatro primeras causas corresponden a: las patologías del aparato circulatorio, las neoplasias malignas, las neumonías y las causas externas. (50, 51)

Tabla 1. Distribución de frecuencia de los pacientes según grupos de edades y sexo. Policlínico el salvador. Guantánamo 2011.

Cuando observamos los resultados de la tabla 2 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según el estado civil observamos que predominan los ancianos casados con el 60% (12) de los casos, en nuestro criterio esto está determinado por que este municipio y esta área de salud es una zona rural donde las parejas duran mucho tiempo por el nivel de dependencia económica que tienen las mujeres hacia los esposos y el arraigo cultural propio de esta zona.

En la literatura revisada no se han encontrado autores que relacionen el estado civil de estos pacientes, sin embargo si con la familia y la necesidad al apoyo a necesidades de la familia, se han encontrado algunos artículos, a lo que también le llaman soporte a la familia, autores como stein, et all en el 2001 sobre el manejo del dolor de la enfermera en la casa (52), mantyselka, hartikainen en el 2004 (53) y arriola en el 2000 (54) plantean que los médicos deben estar preparados para ayudar a los cuidadores con angustia, negación, ansiedad, culpa, pesadumbre, dolor moral y depresión y ajustarles a la progresión de la enfermedad, que el ajuste de los cuidadores es complejo y cíclico, potencialmente reactivado con la aparición de diferentes dependencias y síntomas en cada nuevo estadiaje de la enfermedad. Que la intervención más efectiva en el soporte de cuidadores es el establecimiento de una relación de verdad y comunicación abierta en el proceso de tratamiento como un soporte para él, para su salud y bienestar y minimizando las sensaciones de abandono, por lo que establecen dos mensajes clave:

1. Cuidar al cuidador, es optimizar el cuidado del enfermo.

2. El cuidador, rinde más, si se cuida.

En nuestro criterio, es que también, ya los individuos en estas edades establecen relaciones que tienen que ver más con las costumbres de los años que con los sentimientos y que es preciso la colaboración de la familia para lograr que el paciente termine sus días con una autoestima y una automía que le disminuya el dolor, la ausencia y cualquier otra falta, que eso se resuelve con las tres "c" (casa, cariño y cuidado)

Tabla 2. Distribución de frecuencia de los pacientes según estado civil.

En la tabla 3 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según condiciones higiénico – sanitarias de la vivienda predominaron las viviendas con condiciones buena en un 60% (12) esta está influenciado por le desarrollo en ese aspecto social que ha alcanzado la revolución propiciando las construcciones y los arreglos de las viviendas en cualquier parte del país.

Romero cabrera en el 2008 (55) en su estudio acerca de las perspectivas actuales en la asistencia sanitaria al adulto mayor, plantean que se hace necesario establecer una estrategia de atención al paciente geriátrico en estadio terminal en el hogar, pero siempre pensando en tener las condiciones mínimas necesarias para el mismo o por lo menos la posibilidad de crearlas. Es necesario que estas acciones vayan encaminadas a garantizar una atención higiénica sanitaria óptima con el objetivo de mejorar el estatus funcional de pacientes y familiares.

Tabla 3. Distribución de frecuencia de los pacientes según condiciones higiénico – sanitarias de la vivienda.

Cuando observamos los resultados en la tabla 4 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según la discapacidad que poseen estos pacientes podemos encontrar un predominio de los que están con claudicación de miembros inferiores con un 35% (7) seguidos por los minusvalidos con un 30% (6).

Romero cabrera en el 2006 (56) en su estudio la fragilidad como punto de corte en geriatría, plantea que el término fragilidad se ha empleado en épocas recientes para hacer referencia a las personas ancianas, teniendo en cuenta su vulnerabilidad y su homeostasis precaria, que las lleva a tener un equilibrio inestable con su medio y semejarse a un cristal, que ante cualquier noxa se rompe. El estado frágil es aquel sobre el que es necesario actuar para que el anciano no se discapacite, institucionalice o muera; de aquí que el anciano frágil debe ser el foco, el principal beneficiario de la valoración y asistencia geriátrica. Estos resultados son validados con los obtenidos por el mismo en el 2008 (55) en su estudio perspectivas actuales en la asistencia sanitaria al adulto mayor.

Fried, guralnik , en su studio en 1997 (57) sobre la discapacidad en el adulto mayor plantea que la fragilidad provoca disfunción de un órgano o sistema (deterioro funcional); esto limitaría la realización de alguna acción física o mental (limitación funcional), lo que a su vez provocaría dificultad para realizar actividades instrumentadas o básicas de la vida diaria (discapacidad)algunos autores han definido la fragilidad como una discapacidad preclínica o subclínica, toda vez que ésta puede presentarse en un número significativo de am que aún no están discapacitados estos resultados coinciden con los obtenidos por ramos, rodríguez en su estudio la fragilidad en el adulto mayor un acercamiento. (58)

Repetto, balducci en el 2002 (59) y ala-aho, káhári en el 2005 (60) son del criterio que la senescencia proliferativa hace que las células envejecidas se comporten como las células neoplásicas, con fallas en los mecanismos de apoptosis e inmortalidad; además estas células liberan factores de crecimiento tumoral y metalopro-teinasas que le dan un mayor potencial metastático, que influye considerablemente en la discapaciadad.

Tabla 4. Distribución de frecuencia de los pacientes según discapacidad

En la tabla 5 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según grado de cáncer observamos que la totalidad los pacientes con un 100· (20) al grado iv, de hecho esto se pone de manifiesto dado que nuestro trabajo está estrechamente relacionado o es directamente proporcional a pacientes en estadio terminal de la enfermedad.

Selman pinto, angélica palma, candiani, en el 2006 (61) en su estudio la utilización del arte terapia en el acompañamiento de pacientes con cáncer que el grado de un tumor se refiere a la agresividad de este. Según la apariencia de las células cancerosas, se describe el grado, usando uno de los cuatro grados de gravedad: 1, 2, 3 y 4. Las células de tumores de grado 1 tienden a crecer y a multiplicarse lentamente. Por el contrario, los tumores de grado 3 y 4 tienden a crecer rápidamente y a diseminarse con más rapidez que los tumores de un grado inferior.

En nuestro estudio todos los pacientes están en grado iv, donde observamos tumores muy agresivos donde los pacientes cambian rápidamente de un estado de ánimo a otro dado a este, lo que demanda de un cuidado más dedicado, una comprensión mayor, una capacidad de entendimiento que le permita dimensionar su valor y esto solo se logra en la vida intrafamiliar, somos del criterio que esto es lo que ayuda en buena medida a lograr una mejor atención al paciente y que este vea el final de su vida con una mirada diferente al fin de ella.

Ahronhei, morrison, bassin, meier en 1996 (62) plantearon que los síntomas que presenta el anciano con cáncer avanzado pueden ser secundarios al cáncer que padece, al tratamiento, a los fármacos, a la desnutrición, y/o a la comorbilidad. El dolor es el síntoma más frecuente y más temido en los pacientes ancianos con cáncer avanzado, al igual que para la población general. Puede producir por si mismo ansiedad, depresión, insomnio, astenia, anorexia, agitación y cambio en el estado mental; algunos factores, como el cansancio y la falta de sueño disminuyen el umbral del dolor coincidiendo con balducci en 1992 (63) y en 1994 (64).

Tabla 5. Distribución de frecuencia de los pacientes según el grado del cáncer.

Cuando observamos los resultados en la tabla 6 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según localización encontramos un predominio de los que la tienen en el pulmón con un 45% (9) seguido por los que tienen metástasis con el 35% (7).

en un estudio realizado por rodríguez arias, castañeda fernández, borges betancourt, raventós vázquez, raventós vázquez, en el 2010 (65) cáncer en estadio terminal: ¿morir en el domicilio o en un centro hospitalario? Encontraron un predominio con el 56,8 % de los pacientes con enfermedad en estadio terminal y que el 61,9% fallecían en el hospital y de ellos la localización primaria resultó estar en pulmón con un 20%. Resultados estos que en este sentido coinciden con los nuestros.

Estos investigadores son del criterio que los pacientes con neoplasias en estadios terminales, donde ya se han aplicado los recursos curativos disponibles en cuba y el mundo, necesitan una atención integral, donde se tengan en cuenta aspectos físicos, emocionales, sociales y espirituales, que deben ser forzosamente individualizados, y continuada. Esta atención debe estar asegurada en el nivel primario de salud, donde médicos, enfermeros, psicólogos y trabajadores sociales están en el deber de garantizar, junto a los familiares, un cuidado eficaz y digno hasta que fallezcan aspectos estos en los que coincidimos plenamente.

Estos resultados y su percepción también coinciden con los hallazgos de massip, ortiz, llantá, peña, infante, en el 2008 (66) con la evaluación de la satisfacción en salud, un reto a la calidad quienes resaltan la atención al paciente geriátrico en estadio terminal.

Karl, smith, fabri, en 1995 (67), realizan un análisis acerca de las localizaciones de los tumores y concuerdan que es otro hecho conocido, y es que no habría mucha diferencia en someter a cirugía oncológica a un paciente mayor o menor de 70 años. Esto ha sido comprobado en cirugía resectiva mayor como esófago gastrectomía, pancreatoduodenectomía, o resección hepática mayor en forma electiva, y kreisler, biondo, martí-ragué en el 2006 (68) en su estudio acerca de la cirugía en el cáncer de colon complicado aunque coinside plantea que sin embargo la situación cambia radicalmente frente a una situación de emergencia, al incrementarse marcadamente la morbimortalidad en una cirugía oncológica de urgencia. De ahí la recomendación de intervenir de preferencia a un paciente en forma electiva y así evitar las circunstancias de una emergencia, por ej. Un paciente con cáncer de colon estenosante con riesgo de obstrucción intestinal y perforación.

Tabla 6. Distribución de frecuencia de los pacientes según localización.

En la tabla 7 donde mostramos la distribución de frecuencia de los pacientes según factores sociales de riesgo hubo un predominio de la pérdida de roles con un 35% (7) seguido por la inadaptación a al vejez con un 30% (6).

Mercado en el 2001 (69) en el estudio dilemas bioéticos en geriatría, toma de decisiones médicas, plantea que entre los aspectos epidemiológicos que predisponen o empeoran la discapacidad están el no ser productivo económicamente, que las mujeres posean menos recursos económicos y estén más desprotegidas del sistema de seguridad social, que exista un alto índice de viudez, que la soledad y el abandono no son raros, que la mayoría de los ancianos, son mujeres, que las mujeres presenten índices de discapacidad mayores que los hombres, que son las mujeres las predominantemente cuidadoras del anciano, que las mujeres toleren más el vivir solas que los hombres.

En nuestro país las mujeres tienen una mayor independencia "económica" y eso les permite en algún momento tomar actitudes y decisiones que favorecen un cambio de roles luego de la jubilación, en la que al hombre se ve asumiendo una posición que no imagino en edades más jóvenes.

Existen aspectos que a veces van más allá de lo referido en nuestro trabajo y esto tiene una relación directa entre los factores sociales que en área no se ven pero son dignos de paresiar como la institucionalización; el principio de autonomía le permite al paciente decidir si se institucionaliza o no. Frecuentemente los médicos y/o familiares toman estas decisiones de institucionalización sin consultar al paciente; o aún sobre la objeción del paciente. El paciente debe decidir dónde vivir y de la necesidad de sus cuidados médicos. Aun sabiendo que los cuidados necesarios para su salud no sean suficientes, el paciente tiene la opción de permanecer en su hogar. Estas situaciones se dan al alta hospitalaria, donde el paciente opta por volver a casa, sabiendo que significa un mayor riesgo, inclusive la posibilidad de muerte. Si el paciente es competente y acepta las consecuencias, la elección es legal y éticamente correcta (70, 71, 72)

Desafortunadamente la asignación de recursos es insuficiente para la población general; más aún para la población anciana. Y, peor aún, ha sido traspasada al médico la decisión de la distribución de estos recursos (70, 71, 72, 73, 74)

Pessini, bertachini en el 2006 (75) en su estudio nuevas perspectivas en cuidados
paliativos, para el acta bioética comentaba que en un informe reciente
de la oms sobre cuidados paliativos se afirma que hay evidencia de que la gente
envejecida sufre innecesariamente debido a una carencia en la evaluación
y tratamiento de sus problemas y por falta de acceso a cuidados paliativos.
Como dijimos previamente, desde un punto de vista integrador los principios
básicos de la geriatría y los cuidados paliativos coinciden: el
paciente es el centro de los cuidados y la perspectiva de manejo es multidisciplinaria,
holística y comprensiva. Este enfrentamiento es especialmente válido
en el paciente geriátrico sometido a una terapia oncológica y
que finaliza su proceso de enfermedad al amparo de una unidad de cuidados paliativos
oncológicos.

Este comentario habla a favor de nuestra propuesta de salida a una propuesta
de estrategia de atención al paciente con cáncer en estadio
terminal en su casa junto a sus familiares, ya que es una de las posibilidades
de ofrecerle al mismo a nivel de la atención primaria de salud una atención
multidisciplinaria y con la incorporación de la familia en su cuidado,
ofreciéndole el calor y el cariño de la familia en su hogar con
menos desgaste y gastos de esta en el traslado a la hospitalización y
propiciando y final feliz.

Tabla 7. Distribución de frecuencia de los pacientes según factores sociales de riesgo.

Jimenez en el 2002 (76) en su manual de cáncer en el anciano comenta que existen otras situaciones como la ansiedad y la depresión son generalmente subvaloradas por el personal sanitario, siendo muy frecuentes en este grupo etario y hay que tratarlas, no solo con medidas farmacológicas sino también con apoyo psicológico, social y espiritual.

García en 1994 (77) en su trabajo publicado sobre la asistencia domiciliaria. La muerte en casa, plantea que el domicilio ofrece una serie de ventajas como el poder permanecer cerca de los seres queridos; el hospital debido a la presión asistencial y a la falta de formación en cuidados paliativos de su personal contribuyen bien al abandono del paciente como al encarnizamiento terapéutico. Hay situaciones que pueden resolverse ambulatoriamente a través del hospital de día como son las transfusiones de sangre, paracentesis, toracocentesis u hospitalizaciones por horas para evaluación y estabilización de situaciones agudas. El equipo prepara a la familia para el momento de la agonía y refuerza el apoyo emocional para hacer frente al momento de la muerte, por tanto es muy importante la presencia de un equipo de especialistas en terreno.

Partiendo de algunos elementos ofrecidos al respecto es que justificamos o fundamentamos en buena medida nuestra estrategia de atención al paciente con cáncer en estadio terminal en su casa junto a sus familiares en un:

Plan de acción que tributa a la solución del problema planteado:

La preocupación por una atención integral al anciano con cáncer en estadio terminal, ha surgido a medida que se producen importantes avances en el tratamiento de los pacientes portadores de neoplasias malignas. El paciente y la familia requiere de un esmerado cuidado, es por ello que se hace necesario trabajar con médicos, enfermeros, psicólogos, trabajadores sociales, bien entrenados para la atención integral ha estos pacientes.

Las características de los síntomas en estos enfermos son los siguientes.

• Múltiples: la medida de síntomas por pacientes es de 8 o 9. Además suelen aparecer en periodos cortos y desencadenarse a manera de cascada.

• Intensos: en esta etapa terminal los síntomas son intensos requiriéndose un alto grado de efectividad para controlarlos.

• Multifactoriales: los síntomas se relacionan con causas distintas. Este es un aspecto básico para una estrategia terapéutica correcta, que ha de tener en cuenta los mecanismos fisiopatológicos de cada uno de ellos. Un mismo síntoma como por ejemplo el vómito, puede ser debido a múltiples causas, como obstrucción intestinal, metabólica, iatrogénicas, metástasis hepática.

• Cambiantes: aparecen nuevos síntomas cuyo impacto predomina sobre los anteriores o reaparece aquellos que ya se habían controlados, es necesario revisar con frecuencia la situación y adaptar rápidamente la estrategia a los cambios.

• El comportamiento adecuado antes estos síntomas para su correcto control será:

• Evaluar antes de tratar, en el sentido de evitar atribuir los síntomas sólo al hecho de tener un cáncer y preguntarse en mecanismo fisiopatológico concreto. Además de la causa, se deben evaluar la intensidad, el impacto físico y emocional así como los factores que provoque o aumenten cada síntoma.

• Explicar las causas de estos síntomas, en términos que el paciente pueda comprender, así como las medidas terapéuticas que se deben aplicar.

• La estrategia terapéutica a aplicar será mixta, general de la situación de enfermedad terminal y específica para cada síntomas con la aplicación de medidas farmacológicas y no farmacológicas; además deben fijarse los plazos para conseguir los objetivos y contemplar la prevención de nuevos síntomas o situaciones que puedan aparecer.

• Monitorización de los síntomas mediante el uso de instrumentos de medidas estandarizados como escala de puntuación, esquemas de registros etc.

• Atención a los detalles para optimizar el grado de control de los síntomas y minimizar los efectos adversos de las medidas terapéuticas. La rigurosidad y la minuciosidad de la actuación tendrán un impacto evidente sobre el grado de bienestar de los pacientes. Evitar medidas de diagnóstico que no modifiquen la estrategia de forma clara y no retrasar el tratamiento por el hecho de no disponerlas. Es imprescindible que el equipo terapéutico elabore, asuma y evalúe los objetivos terapéuticos en cada síntoma, en especial del dolor.

Principios generales para el uso de medicamentos en gerontes con cáncer en estadio terminal.

• Eficacia terapéutica contrastada, utilizando fármacos con objetivos concretos, evitando los que no tienen una indicación precisa. Es importante conocer muy bien los más eficaces y acostumbrarse al uso de un grupo reducido de ellos.

• Individualización de los fármacos y de sus dosis. Así, la dosis analgésica eficaz varía considerablemente de un paciente a otro, o el tipo de laxante, etc.

• La vía de elección para la administración del fármaco es la oral, evitando tabletas grandes y de mal gusto y procurando facilitar su administración haciéndola coincidir con el horario de las comidas, sin que el paciente tenga que despertarse por la noche. Habitualmente en el ochenta por ciento de los casos es posible utilizar esta vía hasta las últimas veinticuatro horas de vida del enfermo.

• Pensar en vías alternativas cuando la oral no sea posible, especialmente la subcutánea y a veces la rectal. Es preciso conocerlas para evitar ingresos hospitalarios innecesarios y el uso de vías más dolorosas.

• Su administración debe ser regular ante síntomas persistentes, es decir administrando tratamientos regulares, de manera que las dosis suficiente debe darse ante de que termine el efecto del anterior.

• Simplicidad en el esquema de administración y el número de fármacos, evitando polifarmacias mediante la racionalización del tratamiento y el uso de fármacos con más de una indicación.

• Prevención de los efectos adversos, además de tratar aquellos que aparezcan. Así al prescribir morfina, también se administrará un laxante.

• Revisar a menudo el número y objetivo de los fármacos que está tomando el paciente por si es necesaria su modificación.

Acciones específicas para la atención en pacientes geriátrico con cáncer terminal.

• Colocar sondas vesicales permanentes en los pacientes con incapacidad para controlar la micción.

Responsable: enfermera.

Frecuencia: en dependencia de cada caso.

• Colocar culeros innovados con tirantes o pañales desechables en los pacientes con incapacidad para controlar la defecación.

Responsable: enfermera y asistente.

Frecuencia: permanente.

• Perfumar al paciente y utilizar desodorantes para evitar aires desagradables.

Responsables: enfermera, asistente y familiar.

Frecuencia: permanente.

• Utilizar medidas de apoyo como almohadas para facilitar cambios de posición y evitar estancamiento de sangre.

Responsable: enfermera, asistente y familiar.

Frecuencia: permanente.

• Colocar colchón antiescaras.

Responsable: enfermera, asistente y familiar.

Frecuencia: permanente.

• Curar lesiones que aparezcan

Responsable: enfermera.

Frecuencia: permanente.

• Mantener higiene bucal: para la limpieza se utilizará cepillo infantil suave, tanto para los dientes como para la lengua. Una torunda o el dedo índice protegido con el guante son menos efectivos para eliminar la placa, pero pueden se más cómodos para la humidificación y ante signos del sangrado. Para la higiene después de las comidas se efectuará cepillados y enjuagues normales. Una solución de vaselina liquida, limón, manzanilla y hielo es útil y eficaz en estadios preagónicos o agónicos. Para eliminar el sarro se podrá usar peróxido de hidrogeno.

Responsable: enfermera, asistente y familiar.

Frecuencia: diario.

• Diagnosticar y tratar precozmente la candidiasis oral, con solución de nistatina cada cuatro horas, también se puede usar ketoconazol durante catorce días.

Responsable: médico.

Frecuencia: permanente.

• Dar de beber al paciente sorbos de agua, sumo de frutas con cubitos de hielos, manzanilla con limón para aliviar la sequedad de la boca.

Responsable: enfermera, asistente y familiar.

Frecuencia: permanente.

• Instaurar cuidados especiales de la prótesis dental, pues favorece las infecciones; educando al paciente y sus familiares e instruyéndolos respecto a los diferentes métodos; en caso de candidiasis se debe sumergir la prótesis en solución de nistatina.

Responsable: enfermera, asistente y familiar.

Frecuencia: permanente.

• Tratar las úlceras bucales dolorosas administrando anestésicos locales como la lidocaina viscosa.

Responsable: médico y enfermera.

Frecuencia: permanente.

• Garantizar una nutrición adecuada teniendo en cuenta que el soporte nutricional agresivo no mejora la supervivencia y no está demostrado que tenga beneficios sintomáticos. Se debe indicar una dieta fraccionada con buena presentación, la cantidad de cada ingesta debe adaptase al enfermo sin presionar para una ingestión mayo, flexibilizando los horarios según el deseo del enfermo, por lo general las dietas blandas y semiblandas son mejor toleradas. Las nutriciones hipercalóricas o hiperprotéicas solo tendrán sentido si el pronóstico del enfermo es superior a tres o cuatro meses. La fuente proteica deben ser, huevos, leche y sus derivados y pollos; es frecuente la versión a la carne roja. El uso de sonda nasogástrica u otras formas intervencionistas deben quedar restringidos a la presencias de problemas obstructivos altos. La adición de complejos vitamínicos o hierro oral es de dudosa eficacia en estos pacientes.

Responsable: familiar y asistente.

Frecuencia: permanente.

• Tratar los síntomas gastrointestinales como el vómito y el estreñimiento. Las medidas se centran básicamente en adecuar la dieta que debe ser blanda fraccionada a predominio de líquidos e infusiones. Hay que corregir las causas reversibles como hipercalcemia, gastritis, fármacos irritantes de la mucosa gástrica, e instaurar el tratamiento farmacológico. Los principales antieméticos recomendados son la metoclopramida por vía oral o subcutánea, diez a veinte miligramos cada seis horas; la donperidona por vía oral, diez a veinte miligramos cada seis horas o treinta a sesenta miligramos por vía rectal cada ocho horas; también se puede usar el haloperidol. Las indicaciones en la sonda nasogástrica en los vómitos se reducen a los casos de obstrucción gástrica total, atonía gástrica grave y obstrucción intestinal gástrica.

En el caso del estreñimiento se debe movilizar al paciente, si es posible dar respuesta inmediata al estimulo de la defecación (retrete cercano) asegurar una postura adecuada (adaptación a inodoro), aumentar la ingestión de sólidos y líquidos añadiendo fibras siempre que sea posible. Se inicia el tratamiento con un laxante sino hay respuesta se puede asociar un lubricante como parafina líquida, se pueden usar supositorios de glicerina o bisacodilo, así como enemas e incluso la movilización manual.

Responsable: médico y enfermera.

Frecuencia: permanente.

• Tratar los síntomas respiratorios: se garantizará compañía tranquilizadora aire fresco sobre la cara, ejercicios respiratorios, técnica de relajación y una posición confortable. El tratamiento básico es la morfina oral (cinco a quince miligramos cada cuatro hora). En paciente que ya tomaban previamente morfina para el tratamiento del dolor, es aconsejable aumentar la dosis del veinticinco al cincuenta por ciento de la dosis cada cuatro horas. En ausencia de dolor, dosis superiores a quince miligramos cada cuatro horas no aportan beneficios. El uso de benzodiazepinas a dosis bajas( alprazolan, diazepan ) ayudan a controlar la ansiedad asociada a la disnea. Los corticosteroides, como la dexametasona (dos miligramos por día) o la prednisona (diez a cuarenta miligramos por día) mejora la sensación de disnea en caso de obstrucción de la vía aérea. La oxigeno terapia requiere la objetivación previa de hipoxémia grave.

En la hemoptisis masiva, se administrara diazepán de cinco a veinte miligramos por vía rectal o intravenosa hasta lograr la sedación.

Para el tratamiento de la tos productiva en anciano muy deteriorado se deben administrar antitusigenos como la codeína (treinta a sesenta miligramos cada cuatro horas) o la morfina (cinco a veinte miligramos cada cuatro horas). Hay que explicar a los familiares el significado de los estertores agónicos en estos casos no esta indicada la aspiración, ya que solo aumentará en malestar.

Responsables: médicos y enfermeras.

Frecuencia: permanente.

• Establecer una estrategia terapéutica ante la debilidad consistiendo en facilitar la adaptación del estilo de vida del paciente a sus limitaciones, potenciando todas las actividades que aún puede hacer auque de manera diferente a la habitual. Es necesario descartar las causas reversibles de debilidad, como las iatrógenas por fármacos, hipercalcemia y enfermedades asociadas; en estos casos será necesario realizar pruebas bioquímicas básicas.

Responsables: médicos, enfermeras y psicólogos.

Frecuencia: permanente.

• Tratamiento del dolor: aplicar medidas generales consistentes en cambios en el estilo de vida del paciente para prevenir la aparición del dolor (por ejemplo en caso de dolor con la movilización). Además, es de sentido común pensar que todo aquello que evite la fijación constante del enfermo en su dolor también contribuirá a su alivio al elevar el umbral de percepción, a menudo se olvida considerar y aplicar los factores que aumentan el umbral del dolor. Se aplicará tratamiento farmacológico teniendo en cuenta la escalera analgésica de la oms. Los fármacos que identifican los peldaños de dicha escalera son la aspirina o paracetamol; tramadol o codeína y morfina, fentanilo o metadona. L selección del analgésico inicial depende esencialmente de la respuesta a tratamientos previos, aunque la gravedad del dolor puede orientar. Sino hay respuesta al tratamiento, hay que progresar a un escalón superior de analgésia.

Primer escalón: son el aas, salicilato, paracetamol, y el resto de los aine, y están indicados en caso de dolor leve a moderado. La dosis de aas es de diez a quince miligramos por kilogramos por día y una duración de acción de tres a cuatro horas. Se recomienda administrarlo después de las comidas o con leche. El paracetamol es una buena alternativa y es mejor tolerado. La dosis habitual es de quinientos a mil miligramos cada cuatro a seis horas. Los aine tienen un potencial analgésico igual o superior al aas, deben administrarse siempre en el dolor óseo metastático. No es correcto la asociación de dos fármacos no opioides diferentes ya que compiten entre sí por la unión a proteínas disminuyendo la eficacia analgésica.

Segundo escalón: en caso de dolor moderado que no responde a los analgésicos no opiode se asociará su administración un analgésico opiode débil. Los más característicos de este grupo son tramadol, codeína y la dihidrocodeína. La dosis recomendada de tramadol es de cincuenta a cien miligramos cada ocho horas por vía oral. En el caso de la codeína la dosis oral es de treinta miligramos cada cuatro horas. La dihidrocodeína es más potente que la codeína.

Tercer escalón: en el caso de dolor grave se usaran analgésicos opioides potentes. Son fáciles de administrar y usados correctamente proporcionan un alivio eficaz del dolor en la mayoría de los casos. La administración crónica de opiodes en el tratamiento del paciente cancerosos con dolor es un concepto desarrollados en los últimos años y ampliamente aceptado. Su empleo se asocia a la aparición de dependencia física y tolerancia, pero en cambio no se a descrito dependencia psicológica o adicción, siendo uno de los mitos a superar con relación a la morfina. La morfina es el opiode de elección frente a otros fármacos del mismo grupo. El fentanilo transdermico es una alternativa a la morfina oral, se aplica cada setenta y dos horas en forma de parches de liberación controlada. Si se dispone de fentanilo transmucosa en forma de sticks que en paciente aplica sobre la mucosa oral se logra un rápido alivio del dolor irruptivo.

En el caso de la metadona tiende a acumularse, sobre todo en el anciano, siendo difícil ajustar la dosis y evitar sus efectos adversos. La petidina tiene un tiempo de acción extremadamente corto y no está disponible por vía oral. De manera general la morfina es el opiode de elección y la vía óptima de administración es la oral. Los comprimidos son de diez a veinte miligramos y la solución acuosa de sulfato o clorhidrato de morfina puede ser más o menos concentrado desde un miligramo hasta cuarenta miligramos. Se debe de administrar cada cuatro horas exceptuando anciano mayores de ochenta y cinco años o gerontes caquécticos o deshidratados. También existen formulaciones de morfina de liberación controlada que se administra cada doce hora que tienen como ventajas que solo requieren dos tomas al día, por lo que es muy útil en el tratamiento de mantenimiento. Una vez controlado el dolor con dosis estables al menos durante cuarenta y ocho hora se cambiará a morfina de liberación controlada cada doce o veinticuatro horas.

Es necesario señalar que en muchos casos es necesaria la aplicación de medicamentos adyuvantes como antidepresivos, ansiolíticos psicoestimulantes que aunque su primera indicación no es la terapia del dolor, han demostrado efecto analgésico en determinados tipos de dolor, por lo que habitualmente se asocian a los analgésicos propiamente dichos.

Los analgésicos deben administrarse de forma regular y la vía de administración elección es la oral. Permitir que el dolor reaparezca ante de administrar la siguientes dosis provoca un sufrimiento innecesario y aumenta la tolerancia al fármaco. La medicación "a demanda "en estos casos es irracional e inhumana.

Responsable: médico y enfermera.

Frecuencia: permanente.

• Garantizar una adecuada higiene de la vivienda, mantener la habitación del enfermo ventilada y evitar ruidos innecesarios, logrando de esta manera un medio agradable al paciente.

Responsable: la familia.

Frecuencia: permanente.

• Brindar información y apoyo emocional a la familia: se debe informar a la familia y educarla acerca de los cuidados del paciente encamado, haciendo hincapié en los cambios posturales protecciones de úlceras, en cómo cambiar la ropa de cama, se deben dar orientaciones en relación a la higiene del enfermo. Instruir de manera concreta a la familia sobre los fármacos utilizados con el paciente, es otra de las tareas del equipo básico de salud. La atención a la familia con apoyo emocional y espacios y tiempos frecuentes para la información, facilita su adaptación a la situación.

Responsable: médico, enfermera, psicólogos y trabajador social.

Frecuencia: permanente.

• Brindar apoyo psicológico al paciente: de esta forma se provee al paciente de recursos psicológicos para lograr un afrontamiento adecuado ante la enfermedad. El enfermo aunque obnubilado, somnoliento o desorientado, también tiene percepciones, por lo que se debe hablar con el mismo y preguntarle sobre su bienestar y preocupaciones, teniendo mucho cuidado con la comunicación no verbal.

Responsable: psicólogo.

Frecuencia: permanente.

• Atención del duelo: la actuación del equipo va dirigida a aumentar la capacidad de reparación del duelo y debe plantearse previamente y posteriormente a la muerte del paciente. Se identificara reacciones patológicas de la aflicción, con la subsiguiente atención especializada.

Responsable: psicólogos, trabajador social, médico y enfermera.

Frecuencia: permanente.

Para la validación de esta estrategia o plan de acción se consultaron varios especialistas de la atención primaria de salud tanto de los consultorios como los grupos básicos de trabajo y clínicos, así como clínicos, oncólogos, epidemiólogos, psicólogos, los cuales coinciden que el plan en una gran medida toca los elementos esenciales para la atención a este tipo de paciente en la comunidad y que se está en un momento del desarrollo de la salud pública en cuba que se hace necesario retomar algunas de las visiones y misiones del médico y la enfermera de la familia en su concepción más original.